Migrena i psihološki komorbiditeti
Dr Nenad Zdravković, neurolog, OB Leskovac
Migrena i psihijatrijski komorbiditeti
Migrena je veoma rasprostranjen i onesposobljavajući neurološki poremećaj povezan sa širokim spektrom psihijatrijskih komorbiditeta. Često se zanemaruje visoka prevalencija povezanih psihijatrijskih komorbiditeta s migrenom, kao što su depresija, anksioznost i posttraumatski stresni poremećaj. Ako se ne leče, ova komorbidna psihijatrijska stanja mogu povećati rizik od hronifikacije migrene, evolucije epizodne migrene u hroničnu (najmanje 15 dana s glavoboljom mesečno, uključujući najmanje osam dana mesečno s punim napadom migrene). Pored toga, ako se ne leče, komorbidna psihijatrijska stanja mogu povećati invalidnost uzrokovanu migrenom, smanjuju kvalitet života i negativno utiču na ishod lečenja.
Tabela1
Prevalenca najčešćih psihijatrijskih komorbiditeta kod pacijenata s migrenom
Psihijatrijski komorbiditeti---------------------Procenat pacijenata s migrenom
Depresija 41–47
Anksioznost 51–58
Posttraumatski stresni poremećaj 9–43
Trauma iz detinjstva 58
Zlostavljanje u odrastanju 33
Depresija
Depresija je jedan od najčešćih psihijatrijskih komorbiditeta kod pacijenata s migrenom. Tri različite studije su pokazale da je kod osoba s migrenom preko dva i po puta veća verovatnoća da će patiti od depresije u poređenju sa osobama bez migrene. Metaanaliza podataka iz 12 studija o migreni i depresiji je pokazala da je učestalost depresije kod pacijenata s migrenom veoma varijabilna, u rasponu od 8,6% do 47,9%. Veza između migrene i velikog depresivnog poremećaja je još veća kod pacijenata s hroničnom migrenom i kod pacijenata koji imaju migrenu sa aurom. Odnos između migrene i depresije izgleda da je dvosmeran.
Ne postoje jasni dokazi koji bi ukazivali da bolja kontrola depresije pomaže u kontroli migrene. Međutim, važno je identifikovati i lečiti depresiju kod pacijenata s migrenom jer je značajan prediktor hronifikacije migrene. Pacijenti s migrenom koji pate od depresije imaju veću verovatnoću da će biti otporni na lečenje migrene, za prekomernu upotrebe lekova i invalidnost. Efikasnost tricikličnih antidepresiva u prevenciji migrene sugeriše zajednički uzročni mehanizam za depresiju i migrenu. Trenutne hipoteze koje objašnjavaju ovaj zajednički uzročni mehanizam uključuju serotoninergičku disfunkciju, hormonske uticaje i senzibilizaciju senzorne i emocionalne neuronske mreže.
Bipolarni poremećaj
Čini se da postoji dvosmerni odnos između migrene i bipolarnog poremećaja. Pacijenti koji imaju migrenu sa aurom imaju tri puta veću verovatnoću da dobiju bipolarni poremećaj nego opšta populacija. Nasuprot tome, oko jedna trećina pacijenata s bipolarnim poremećajem ima migrenu. Prevalencija migrene bila je veća među osobama s bipolarnim poremećajem tipa 1 u poređenju s bipolarni poremećajem tipa 2. Komorbidnost bipolarnog poremećaja s migrenom izgleda da je češća kod podtipa bipolarnog poremećaja s nestabilnim, brzim tokom bolesti, povećanom prevalencijom napada panike, ranijim početkom i povećanom prevalencijom kod žena. Bipolarni poremećaj i migrena imaju slične karakteristike. Oba su epizodična, pogoršana stresom, povezani s porodičnom istorijom afektivnih poremećaja i migrene i reaguju na antikonvulzive kao što je valproat. Iako ima još mnogo toga da se nauči o neurobiologiji za oba poremećaja, smatra se da dele zajedničku patofiziologiju, koja uključuje disfunkciju kalcijumovih kanala.
Anksiozni poremećaj
Više od polovine pacijenata s migrenom zadovoljiće kriterijume za najmanje jedan anksiozni poremećaj tokom života. Anksiozni poremećaji su dva do pet puta češći kod pacijenata s migrenom nego u opštoj populaciji, dva puta češći kod pacijenata s migrenom nego kod pacijenata s depresijom, mnogo češći kod pacijenata s hroničnom migrenom nego kod pacijenata s klasičnom migrenom. Depresija je često komorbidna sa anksioznošću kod pacijenata sa migrenom. Među anksioznim poremećajima, generalizovani anksiozni poremećaj (GAP), opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP) i panični poremećaj (PP) su najjače povezani s migrenom. Pacijenti s GAP-om su pod povećanim rizikom od migrene, a pacijenti s migrenom imaju povećani rizik za GAP, posebno podtip migrene sa aurom. PP je povezan s povećanom učestalošću migrene, povećanom invalidnošću, većim rizikom od hroniciteta i prekomerne upotrebe lekova. Migrena i PP imaju zajedničke karakteristike kao što su funkcionalno oštećenje, gastrointestinalni (mučnina), autonomni (vrtoglavica) i afektivni (strah) simptomi tokom napada i zabrinutost zbog daljih napada između napada. Kontrolisanje anksioznosti pacijenata s migrenom povezana je s poboljšanim kvalitetom života, pridržavanjem plana lečenja migrene i efikasnosti lečenja migrene. Odnos između anksioznih poremećaja i migrene izgleda da je dvosmeran. Anksioznost i migrena povezani su s većom učestalošću alela u studiji polimorfizma 5HTTLPR gena, gena za transport serotonina, što implicira zajedničku genetsku predispoziciju. Trenutne hipoteze o neurobiološkom mehanizmu koje leže u osnovi povezanosti između anksioznosti i migrene uključuju: serotonergičku disfunkciju, disregulaciju osovine hipotalamus – hipofiza –nadbubrežna žlezda (HHN), hormonskih uticaji i psihološke faktore, npr. interoceptivno uslovljavanje, spoznaju vezanu za bol, izbegavanje učenja i anticipirajuću anksioznost.
Stres
Stres je najčešći okidač migrene. Pacijenti s migrenom imaju tendenciju da pate od visokog nivoa stresa, posebno oni s hroničnom migrenom. Epidemiološke studije pokazuju da su pacijenti s hroničnom migrenom imali više velikih životnih događaja u godini koja je prethodila hronizaciji njihovih migrena nego pacijenti sa epizodnom (klasičnom) migrenom. Studije su takođe pokazale povezanost između incidencije negativnih životnih događaja i povećane učestalosti migrene. Upravljanje stresom s terapijom opuštanja, biofidbek i kognitivne bihevioralne terapije su se dokazali kao efikasne mere profilakse migrene. Hronični ponovljeni stres (uključujući ponovljene migrene) vodi do alostatske disfunkcije, koja se manifestuje kao strukturno i funkcionalno oštećenje. Ove negativne promene utiču na obradu bola, izazivaju centralnu osetljivost i mogu uticati na bolno iskustvo kod pacijenata s migrenom.
Slika 1 Afektivno-motivacioni regioni mozga koji se obično identifikuju kao regioni koji imaju abnormalnu funkciju ili strukturu u studijama migrene.
Kao odgovor na bolni toplotni stimulans, pacijenti s migrenom imaju veću aktivaciju na svojim funkcionalnim MRI (fMRI) studijama u perigenualom korteksu od pacijenata bez migrene, za koju je utvrđeno da je područje mozga povezano sa alostatskom disfunkcijom kod pacova. Prekomerna upotreba analgetika i simptomatskih lekova protiv glavobolje može uticati i na alostazu. Kod pacijenata s hroničnom migrenom i prekomernom upotrebom lekova utvrđeno je da je prekomerna upotreba poremetila lučenje hormona rasta, ACTH i kortizola. Stepen endokrine disfunkcije izgleda da je u korelaciji s trajanjem hronične migrene. Pored toga, smanjenje stresa je povezano s povećanim rizikom od migrene sledećeg dana, što bi moglo da podrži biološke rasprave o povezanosti stresa i glavobolje. Zaista, stresori aktiviraju autonomni nervni i neuroendokrini sistem, što dovodi do povećanja glukokortikoida, a samim tim i antiinflamatorni i antinociceptivni efekat. Ovi procesi su obrnuti kada se stres završi, što bi moglo izazvati migrenu. Stres utiče i na psihijatrijske poremećaje. Stresni događaji, posebno rano u životu, povećavaju incidencu i osetljivost na veliki depresivni poremećaj i druge psihijatrijske poremećaje. Hronični stres u ranom životu i u odraslom dobu može smanjiti ekspresija glukokortikoidnih receptora (GR), pojačava ekspresiju kohaperonskog gena, FKBP5, koja obuzdava GR aktivnost, ograničavanjem translokacije receptorskog kompleksa za jezgro i menjaju transkripcionu aktivnost. Kao rezultat, hronični stres može uticati na funkciju gena, odgovor na budući stres i podložnost daljem stresu, migreni i psihijatrijskim poremećajima.
Zlostavljanje i posttraumatski stresni poremećaj
Migrena je češća kod pacijenata sa istorijom emocionalnog zlostavljanja, fizičkog zlostavljanja, fizičkog neglekta i/ili seksualnog zlostavljanja u poređenju sa opštom populacijom. Ova povezanost se održava nezavisno od komorbidnih depresija i/ili anksioznosti u slučaju emocionalnog zlostavljanja. Emocionalno zlostavljanje u detinjstvu je faktor rizika za hroničnu migrenu, onesposobljavajuće migrene, alodiniju i raniji početak migrene. Pacijenti s glavoboljom sa istorijom emocionalnog zlostavljanja, emocionalnog neglekta (zanemarivanje) i/ili seksualnog zlostavljanja češće imaju migrene od tenzionih glavobolja. Jedna hipoteza o povezanosti između zlostavljanja i migrene uključuje kortizolsku disfunkcija i reaktivnost na stres. Možda zlostavljanje iz prošlosti menja HHN osovina, koja dovodi do veće reaktivnosti na stres i migrene. Međutim, nedavne studije sugerišu da zlostavljanje nije nezavisno povezano s migrenom, već da posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) posreduje u vezi. Pored toga, psihološke posledice zlostavljanja, uključujući PTSP i depresiju, važni su lečivi komorbiditeti migrene. Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) smanjuje sprečenost za rad kod pacijenata sa migrenom i komorbidnim PTSP-om. PTSP je mnogo češći kod pacijenata s migrenom nego u opštoj populaciji (14–25 naspram 1–12 procenata) i ravnomerno je češći kod pacijenata s hroničnom u poređenju s pacijentima sa epizodičnom (klasičnom) migrenom (43% naspram 9%), uprkos sličnoj učestalosti i prevalenciji izloženosti traumi između grupa. S jedne strane, PTSP povećava rizik od razvoja migrene. S druge strane, pacijenti s migrenom mogu imati povećane naknadne neprilagođene reakcije na stres, koja ih može predisponirati za PTSP. Aktuelne hipoteze o neurobiološkim mehanizmima koji leže u osnovi povezanosti između PTSP i migrene uključuju serotonergičnu i autonomnu disfunkciju, kao i disfunkciju HPA ose. Ovo bi takođe objasnilo zašto i PTSP i migrena imaju poremećaj raspoloženja i anksioznost kao komorbiditet.
Poremećaj pažnje kod odraslih s hiperaktivnošću (ADHD.
Podaci o migreni i poremećaju pažnje s hiperaktivnošću (ADHD) vrlo su oskudni.. Studija poprečnog preseka pokazuje povećanu prevalenciju migrene kod pacijenata sa ADHD poremećajem u poređenju sa opštom populacijom. Treba napomenuti da su komorbidna depresija i anksioznost bili češći kod pacijenata sa ADHD poremećajem koji pate od migrene nego kod onih bez migrene.
Poremećaji spavanja
Poremećaji spavanja su češći kod pacijenata s migrenom nego u opštoj populaciji. Više od polovine pacijenata s migrenom prijavljuje teškoće sa spavanjem bar povremeno, a više od trećine pati od čestih poteškoća sa spavanjem i hroničnog kratkog spavanja (≤ 6 sati po noći). Utvrđeno je da je hronični kratak san povezan sa ozbiljnijim glavoboljama. Migrena je povezana sa širokim spektrom poremećaja spavanja, kao što su sindrom nemirnih nogu, parasomnija, apneja u snu i nesanica. Mala randomizovana placebo kontrolisana studija pokazala je znatno smanjenje učestalosti glavobolje i ozbiljnosti, a ponekad čak i preokret od HM do EM kod pacijenata koji su bili podvrguti modifkaciji spavanja u odnosu na placebo. Kontrolisanje apneje u snu kod pacijenata s migrenom ima pozitivan efekat na hronicitet migrene. Odnos između migrene i sna je dvosmeran: s jedne strane, poremećaji sna (kao što su višak, nedostatak ili nepravilan san) poznati su okidači i faktori rizika za migrenu, a s druge strane, migrene ometaju kvalitet spavanja pacijenata. Neurobiološki mehanizam u osnovi ovog odnosa je verovatno zbog nekog preklapanja patofiziologije i zajedničkih anatomskih struktura unutar mozga. Pored toga, depresija i anksioznost su komorbidne s poremećajima spavanja i migrenom.
Zloupotreba supstanci
Ranije studije sugerisale su povezanost između migrene i povećanog rizika od zloupotrebe supstanci i zavisnosti. Pretpostavljeno je da je 19% pacijenata zavisnih od opioida počelo uzimanje opioida zbog glavobolje. Međutim, ovo nije utvrđeno u kasnijim studijama. Povezanost između migrene i zloupotrebe supstanci više nije bila statistički značajna. Ne postoji poznata povezanost između poremećaja upotrebe alkohola i migrene. U preseku studija osobe s migrenom su konzumirale manje alkohola od kontrolne grupe (2,34 prema 2,92 pića nedeljno, p=0,038); ovi nalazi mogu biti objašnjeni činjenicom da je alkohol okidač glavobolje u 37,8% pacijenata s migrenom i konzistentan pokretač kod 10% pacijenata s migrenom. Osim toga, oni imaju niži prag za odloženu glavobolju izazvanu alkoholnim pićima. Smatra se da između alkohola i glavobolje posreduje sistem 5-hidroksitriptamina.
REFERENCES
Minen MT, Tanev K. Influence of psychiatric comorbidities in migraineurs in the
emergency department. Gen Hosp Psychiatry 2014;36:533–8.
Antonaci F, Nappi G, Galli F, et al. Migraine and psychiatric comorbidity: a review
of clinical findings. J Headache Pain 2011;12:115–25.
Ashina S, Serrano D, Lipton RB, et al. Depression and risk of transformation of
episodic to chronic migraine. J Headache Pain 2012;13:615–24.
Fornaro M, Stubbs B. A meta-analysis investigating the prevalence and moderators
of migraines among people with bipolar disorder. J Affect Disord
2015;178:88–97.
Gordon-Smith K, Forty L, Chan C, et al. Rapid cycling as a feature of bipolar
disorder and comorbid migraine. J Affect Disord2015;175:320–4.
Gigante AD, Barenboim IY, Dias RD, et al. Rapid cycling bipolar disorder is
associated with a higher lifetime prevalence of migraine. Acta PsychiatrScand
2015;132:308–9.
Goulart AC, Santos IS, Brunoni AR, et al. Migraine headaches and mood/anxiety disorders in the ELSA Brazil. Headache 2014;54:1310–19.
Smitherman TA, Kolivas ED, Bailey JR. Panic disorder and migraine: comorbidity, mechanisms, and clinical implications. Headache 2013;53:23–45.
Pesa J, Lage MJ. The medical costs of migraine and comorbid anxiety and
depression. Headache 2004;44:562–70.
Minen MT, Seng EK, Holroyd KA. Influence of family psychiatric and headache
history on migraine-related health care utilization. Headache 2014;54:485–92.
Lucchetti G, Peres MF, Lucchetti AL, et al. Generalized anxiety disorder,
subthreshold anxiety and anxiety symptoms in primary headache. Psychiatry Clin
Neurosci2013;67:41–9.
Santos IS, Brunoni AR, Goulart AC, et al. Negative life events and migraine:
a cross-sectional analysis of the Brazilian longitudinal study of adult health
(ELSA-Brasil) baseline data. BMC Public Health 2014;14:678.
Radat F. Stress and migraine. Rev Neurol (Paris) 2013;169:406–12.
Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Effect of preventive (beta blocker)
treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes
of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial.
BMJ 2010;341:c4871.