Srbija

Migrena i moždani udar

Dr. Nenad Živković, neurolog, Specijalističko-konsultativna služba Dom zdravlja Niš

Patofiziologija migrene: Preovladava mišljenje da su glavobolje neurogeno uslovljene  sterilnim, perivaskularnim zapaljenjem krvnih sudova meke moždane opne, što dalje izaziva bol stimulacijom aferentnih C vlakana n. trigeminusa.

Smatra se da migrenozni napad u osnovi predstavlja kratkotrajni ispad centara u moždanom stablu koji potiskuju osetljivost na bol.

Glavobolja nastaje oslobađanjem vazoaktivnih transmitera kao što su serotonin, histamin, supstanca P i CGRP (calcitonin gene related protein). Najbitnije za oslobađanje peptida su očigledno spontana otpuštanja u oblasti jedara n. trigeminusa, preko inervacije zidova krvnih sudova  intrakranijalnih i ekstrakranijalnih krvnih sudova.Spontano oslobađanje transmitera može biti poremećeno genetski, poremećajem jonskih kanala.

Kod migrene delujući medikamenti inhibišu oslobađanje neuropeptida.

Aura:  Za nastanak aure smatra se odgovorna šireća depolarizacija i inhibicija moždanog korteksa koja prelazi preko kortikalnih struktura (spreading depression). Brzinom od nekoliko mm/sec SD prelazi preko korteksa i kratkotrajno inaktivira funkciju pogođenih područja mozga. Ovo smanjenje neuronske aktivnosti dovodi do smanjenja moždanog protoka u odgovarajućim regionima. Redukcija protoka je, dakle, posledica, a ne uzrok poremećaja kortikalne funkcije.

U napadu migrene dolazi do pulsirajućih glavobolja, najčešće jednostranih (hemikranije), koje se mogu razvijati od nekoliko minuta do nekoliko sati, a mogu trajati i sedamdeset dva sata.

Glavobolja je praćena mučninom, povraćanjem i povećanom osetljivošću na svetlost, zvuk i mirise. Za postavljanje dijagnoze je potrebno ponavljanje najmanje pet ovakvih napada, a da neurološka ispitivanja budu normalna. Postoje i izolovane  migrenozne aure bez naknadnih glavobolja (migrene bez migrene).

Nakon otpočinjanja migrenozne glavobolje u vremenskom intervalu od pet do 20 minuta može se javiti mnoštvo simptoma povezanih s moždanim hemisferama, moždanim stablom i retinom. Vremenski tok je najvažniji kriterijum za razlikovanje ataka migrene u odnosu na moždani udar, kod koga simptomi nastaju naglo.

Takođe, za razliku od cerebralnih smetnji protoka kod moždanog udara, kod migrene postoji postepeni razvoj simptomatologije i nestanak simptoma u roku od 20 do 60 minuta. U najvažnije simptome aure ubrajaju se:

– očna treperanja, bleskovi svetlosti

– skotomi s treperenjem

– homonimna hemianopsija

– afazija, naročito smetnje s nalaženjem reči

– prolazna oduzetost jedne strane tela

– parestezije u ekstremitetima

Ovi simptomi traju do sat vremena. Nakon toga počinje varijabilni, slobodni interval migrenozne glavobolje i vegetativne simptomatologije. Neurološki nalaz je nakon popuštanja tegoba normalan.

Komplikacije migrene:

  • Perzistirajuća aura bez moždanog infarkta: Duže od jedne nedelje perzistirajući simptomi aure, bez dokaza o postojanju ishemične lezije.
  • Status migrenosus: Uprkos tretmanu glavobolja traje duže od 72 sata ili se ataci ponavljaju s pauzama ne manjim od četiri sata više puta.
  • Migrenozni infarkt: Kod poznate migrene sa aurom simptomi se ponekad u potpunosti povlače unutar sedam dana. Nakon imidžing dijagnostike endokranijuma registruje se slika teritorijalnog infarkta mozga. Definišući uzroci za moždani infarkt nisu poznati. Ova komplikacija je retka. Migrenozni pacijenti sa aurom imaju jedan lakši rizik od moždanog udara, naročito u kombinaciji s prekomernom telesnom težinom, uzimanjem kontraceptiva i upotrebom nikotina.
  • Bazilarna migrena: Ovde su simptomi aure povezani s funkcionalnim smetnjama iz moždanog stabla: dizartrija, diplopije, zujanje u ušima, sniženje sluha, vrtoglavica, obostrana utrnulost u šakama, ataksija, bilateralna pareza i u retkim slučajevima poremećaj svesti. Razlika od akutnog moždanog udara klinički za vreme aure nije moguća.
  • Familijarna hemiplegična migrena: Ova veoma retka forma migrene se nasleđuje autozomno dominantno i nastupa s dramatičnim neurološkim simptomima (hemiplegija) koji se ne mogu razlikovati od teškog moždanog udara. Simptomi hemiplegične migrene se gube posle nekoliko dana. Ishemične lezije mozga su moguće, ali ekstremno retko.
  • Retinalna migrena: Ovde se radi o potpuno reverzibilnom monookularnom vizuelnom fenomenu. Neophodno je dif. dijagnostički isključiti Amaurosis fugax.
  • Oftalmoplegična migrena: Pacijenti imaju glavobolju sličnu migreni posle koje slede pareze jednog ili više očnih mišića inervisanih od n. III, n. IV i n. VI

Glavobolje  mogu često trajati i duže od nedelju dana, do nastupanja pareze očnih mišića. Patofiziološki postoje dokazi za jednu recidivnu demijelinizirajuću neuropatiju. Simptomi ne reaguju odgovarajuće na antimigrenozne lekove, već na kortikosteroide.

Reference:

  1. Werner Hacke Hrgs  Neurologie 14 Auflage
  2. Goadsby PJ, Lipton RB( 1997) A review of paroxysmal hemicranias , SUNCT syndrome and the other short lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain 120(Pt1): 193-209
  3. Halen, Pauun DS( 2014) Diagnosis and treatment of headache in the ambulatory care setting a review of classic presentations and new consideration in diagnosis and management. Med Clin North Am 98(3): 505-27