Srbija

Profilisanje pacijenata sa srčanom insuficijencijom i određivanje terapije za svakog posebno

Dr Danijela Đorđević Radojković, kardiolog, UKC Niš

Srčana insuficijencija (SI) predstavlja nemogućnost srca da istisne dovoljnu količinu krvi za potrebe organizma ili da se napuni adekvatnom količinom krvi. To je klinički sindrom koji se sastoji od simptoma (nedostatak vazduha, zamaranje, otoci) i znakova (pukoti na plućima, povećan jugularni venski pritisak, periferni edemi) uzrokovanih strukturnim i/ili funkcionalnim abnormalnostima srca, koje dovode do porasta pritisaka punjenja u srčanim šupljinama i/ili neadekvatnog minutnog volumena u miru i/ili naporu1. 

Na SI sumnjamo kada postoje faktori rizika, simptomi i/ili znaci SI i abnormalan EKG, ali da bismo postavili dijagnozu, potrebno je da uradimo BNP ili NTproBNP. Ukoliko su vrednosti povišene (BNP ≥35 pg/mL, NTproBNP ≥125 pg/mL), neophodno je uraditi ultrazvučni (UZ) pregled srca. Ukoliko su vrednosti normalne, a i dalje postoji visoka sumnja na SI ili nam je ova analiza nedostupna, takođe je potereban UZ srca. Dakle, patološki nalaz UZ srca nam je neophodan za dijagnozu SI, ali i za određivanje fenotipa SI. Ukoliko je ejekciona frakcija (EF) leve komore (LK) ≤ 40%, pacijent ima SI sa redukovanom EF (HFrEF), ukoliko je ≥ 50%, a prisutni su simptomi i znaci i povišen BNP ili NTproBNP, pacijent ima SI sa očuvanom EF (HFpEF), a terminom HFmrEF označavamo SI s blago redukovanom EF, 41-49%1. Zavisno od fenotipa SI, odnosno od EF, razlikuje se i lečenje ovih pacijenata.

LEČENJE PACIJENATA SA HFrEF

Osnovu lečenja bolesnika sa HFrEF čini primena četiri grupe lekova:

  • modulatori sistema renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE-I) i angiotenzin receptor-neprilysin inhibitori (ARNI)
  • beta blokatori
  • antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA)
  • natrijum-glukoza kotransporter 2 (SGLT2) inhibitori1.

ANTAGONISTI MINERALOKORTIKOIDNIH RECEPTORA

Aldosteron je hormon kore nadbubrežne žlezde koji ima važnu ulogu u patofiziologiji SI. Njegovim vezivanjem za mineralokortikoidne receptore dolazi do reapsorpcije Na praćene reapsorpcijom vode i eliminacijom K i Mg. Poslednji efekat aldosterona može da dovede do komorskih aritmija i naprasne srčane smrti.

Eksperimentalni radovi pokazuju da aldosteron ispoljava dva štetna efekta: nezavisno od angiotenzina II uzrokuje miokardnu fibrozu i utiče na parasimpatički nervni sistem, jer redukuje pražnjenje baroreceptora i povećava simpatičku nervnu aktivnost2.

           Zbog ovakvih štetnih efekata aldosterona kod pacijenata sa SI ukazalo se mesto za primenu MRA.Tome je u prilog išla i činjenica da ACE-I dovode do supresije aldosterona u hroničnoj SI samo oko 20%. Pritom, ta supresija je slaba, varijabilna i nije održiva. Antagonizmom aldosterona sprečava se razvoj fibroze miokarda i krvnih sudova, vaskularno oštećenje i oštećenje arterijske komplijanse. Takođe, blokadom mineralokortikoidnih receptora ispoljava se i parasimpatički efekat tako što se smanjuju komorske aritmije za oko 20%2.

Eplerenon je selektivni MRA. Primenjen u studiji EPHESUS iz 2003. u dozi od 25 do 50 mg dnevno (kao ciljna doza) u odnosu na placebo, potvrdio je da blokada aldosterona sprečava remodelovanje LK i stvaranje kolagena u pacijenata s disfunkcijom LK posle infarkta miokarda. Uključena su 6.642 pacijenta sa simptomima SI i EFLK ≤40% i praćeni su 16 meseci. Pacijenti lečeni eplerenonom imali su za 15% manje smrtnih ishoda bilo kog uzroka, kao i 13% manje smrti zbog KV uzroka ili hospitalizacije zbog KV događaja. Takođe, relativna redukcija rizika hospitalizacije zbog SI od 15% bila je zabeležena u eplerenon grupi3.

I EMPHASIS studija iz 2011. potvrdila je koristan efekat eplerenona 25 mg dnevno (do ciljne doze od 50 mg) kod 2.737 pacijenata s blagim sismptomima SI (NYHA II) i EFLK≤35%. Studija je prekinuta prerano, posle 21 meseca praćenja, zbog 37% redukcije primarnog ishoda koji se sastoji od smrti zbog KV događaja i hospitalizacije zbog SI. I smrtni ishod zbog bilo kog uzroka i hospitalizacija zbog SI su bili za 35% manji u grupi na eplerenonu4. U obe ove studije od neželjenih efekata hiperkalemija je bila signifikantno više, a hipokalemija znatno manje zastupljena u epelerenon grupi, dok se učestalost ginekomastije nije signifikantno razlikovala između ispitivanih grupa3,4.

Na osnovu rezultatata pomenutih studija, u poslednjim ESC preporukama za lečenje SI, MRA (I A) preporučuju se u svih pacijenata sa HFrEF1. Ovi lekovi poboljšavaju preživljavanje, smanjuju rizik kardiovaskularne smrti, smanjuju rizik hospitalizacije zbog pogoršanja SI i smanjuju simptome u pacijenata sa HFrEF, čime se popravlja njihov kvalitet života. Eplerenon je selektivni MRA – blokira samo receptore za koje se vezuje aldosteron, za razliku od spironolaktona, koji pored aldosteronskih receptora blokira i receptore drugih steroidnih hormona (kortikosteroidne i androgene) sa različitim stepenom afiniteta, zbog čega uzrokuje ginekomastiju, mastodiniju i poremećaje seksualne funkcije kod muškaraca, a mastodiniju i menstrualne poremećaje kod žena, što je razlog za narušavanje kvaliteta života i prekid uzimanja spironolaktona5.

Treba obratiti pažnju kada se eplerenon koristi u pacijenata sa oslabljenom bubrežnom funkcijom (kreatinin >221 µmol/L ili eGFR <30 mL/min/1.73 m2) i onih s koncentracijom kalijuma (K) > pet mmol/L. Ne treba ga kombinovati sa suplementima koji sadrže K i diureticima koji štede K. Oprezno davati nesteroidne antiinflamatorne lekove i trimethoprim, kao i jake CYP3A4 inhibitore (npr. ketokonazol, itrakonazol, nefazodone, telitromycin, klarithromycin, ritonavir i nelfinavir)6.

Doziranje eplerenona: početna doza 25 mg/d, ciljna doza 50 mg/d6.

KAKO SE PRIMENJUJE EPLERENON?

  • Proveriti bubrežnu funkciju i elektrolite (naročito K) i početi s nižom dozom.
  • Razmotriti povećanje doze na 50mg/d posle četiri–osam nedelja.
  • Proveravati biohemijske analize posle jedne i četiri nedelje od početka lečenja/povećanja doze i na osam i 12 nedelja, šest, devet i 12 meseci; na četiri meseca posle toga.

- Ako K poraste iznad 5,5 mmol/L ili se poveća kreatinin na 221 µmol/L/e i/iliGFR <30 mL/min/1.73 m2, prepoloviti dozu i često pratiti biohemijske analize.

      - Ako K poraste na > 6.0 mmol/L ili kreatinin na >310 µmol/L / eGFR <20 mL/min/1.73 m2, odmah prekinuti MRAi potražiti savet specijaliste.

       - Sestra edukovana za lečenje SI može da pomogne u edukaciji pacijenata, praćenju (lično ili telefonom), biohemijskom monitoringu i titriranju doze.

SAVET ZA PACIJENTE

           Objasniti pacijentima korist od primene MRAs:

  • Lečenje poboljšava simpome, sprečava pogoršanje HF, koje dovodi do hospitalizacije, i povećava preživljavanje.
  • Simptomatsko poboljšanje nastaje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci od početka lečenja.
  • Izbegavati NSAIDs koje nije propisao lekar (tj. kupuju se bez recepta) i „zamene za kuhinjsku so“ s visokim sadržajem K.
  • Ako nastanu povraćanje/dijareja ili postoji infekcija s groznicom koja dovodi do intenzivnog znojenja, pacijenti treba da budu svesni rizika od dehidratacije i elektrolitne neravnoteže i treba da kontaktiraju sa svojim lekarom.

 

LEČENJE  PACIJENATA SA HFmrEF

Dosad nije urađena nijedna specifična prospektivna studija o primeni MRAs u pacijenata sa HFmrEF. Većina pacijenata sa HFmrEF su pacijenti koji su imali HFrEF, pa su lečenjem poboljšali funkciju LK, tako da lečenje sa MRA može biti razmotreno u pacijenata sa HFmrEF(IIb C)7.

 

LEČENJE PACIJENATA SA HFpEF

Dosad nije urađena nijedna studija s primenom eplerenona u lečenju pacijenata sa HFpEF.

 

LITERATURA

  1. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42:3599-3726.
  1. MacFadyen R. J., Barr C. S., Struthers A. D. Aldosterone blockade reduces vascular collage turnover, improves heart rate variability and reduces early morning rise in heart rate in heart failure patients. Cardiovascular Research 1997; 35: 30–34.
  2. Pitt B., Remme W., Zannad F., et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
  3. Zannad F., McMurray J. J. V., Krum H., et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.
  4. Pitt B., Zannad F., Remme W. J., et al. The Effect of Sprironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure.N Engl J Med 1999;341:709-17.
  5. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data. European Heart Journal 2021; 00: 1-42.
  1. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M., et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44:3627–39.