Srbija

Hiperkalemija i diuretici koji štede kalijum – da li smo previše obazrivi

Dr Milan Labudović                                                                              Samo za zdravstvene radnike!

Specijalista interne medicine – kardiolog

KC Kragujevac

Savremena terapija srčane insuficijencije sa smanjenom ejekcionom frakcijom (HFrEF) zasniva se na četiri osnovne grupe lekova u cilju smanjenja stope mortaliteta. To su: 1. blokatori receptora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) ili inhibitori angiotenzin receptora i neprilizin inhibitori (ARNI)), 2. beta blokatori, 3. inhibitori natrijum-glukoza kotransportera 2 (SGLT2I) i 4. antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA).

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA), spironolakton ili eplerenon, preporučuju se, uz dodatak ACE inhibitora i beta blokatora, kod svih pacijenata sa srčanom insuficijencijom i smanjenom ejekcionom frakcijom (HFrEF) kako bi smanjili mortalitet i rizik od hospitalizacije zbog srčane insuficijencije. Oni takođe pomažu i u rezoluciji simptoma. MRA blokiraju receptore koji vezuju aldosteron i različitim stepenom afiniteta druge receptore steroidnih hormona (npr. kortikosteroide i androgene). Eplerenon je specifičniji za blokadu aldosterona i iz tih razloga ne uzrokuje ginekomastiju.

Ne postoje ciljane studije o MRA kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i umereno sniženom ejekcionom frakcijom (HFmrEF). U retrospektivnoj analizi TOPCAT studiji kod pacijenata sa LVEF ≥45% spironolakton je redukovao hospitalizaciju za HF kod onih sa LVEF <55%. Sličan trend opisan je za cerebrovaskularne događaje, ali ne i za ukupan mortalitet.

Lečenje MRA se može razmotriti kod pacijenata sa HFmrEF.

Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom česti su elektrolitni poremećaji (hipokalemija, hiperkalemija, hiponatremija, hipohloremija), a od kliničkog značaja je činjenica da su ovi poremećaji često jatrogeni, usled neadekvatnog izbora, odnosno neobraćanja dovoljno pažnje na doziranje i kombinovanje lekova za srčanu insuficijenciju  uzimajući u obzir bubrežnu funkciju pacijenata. Nivo serumskog kalijuma ima U-oblikovanu povezanost mortaliteta i najmanjeg rizika od smrti u relativno malom opsegu 4 do 5 mmol/L.

Hiperkalemija se definiše kao serumski kalijum >5 mmol/L i može biti klasifikovana kao blaga (>5  do  >5,5 mmol/L), umerena (od 5,5 do 6 mmol/L) ili ozbiljna (>6 mmol/L).

Udružena je s povećanim rizikom od hospitalizacije i smrti. Hiperkalemija može biti udružena s primenom RAAS inhibitora, HBI i povećanom apsorpcijom.

Među pacijentima sa SI izgleda da je prevalencija hiperkalemije u bilo kom trenutku <5%, ali incidenca je mnogo viša, i to do 40% u hroničnoj SI i do 73% u HBI utvrđeno je tokom približno jednogodišnjeg praćenja pacijenata.

Bubrežna disfunkcija i hiperkalemija su glavni uzroci subdoziranosti RAAS inhibitora, pogotovo MRA, u kliničkoj praksi.

Postoje posebne populacije pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od razvoja hiperkalemije, kao što su stariji pacijenti, pacijenti s bubrežnom insuficijencijom i pacijenti s dijabetesom.

U kliničkoj praksi smatra se da su kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom najčešći uzrok hiperkalemije lekovi; ACE inhibitori (ACEi) i blokatori receptora angiotenzina (ARB) smanjuju proizvodnju aldosterona u nadbubrežnoj žlezdi, dok antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA) direktno blokiraju receptor za aldosteron. Rizik od hiperkalemije je povećan kada se lek iz grupe antagonista mineralokortikoidnih receptora (spironolakton/eplerenon) koristi u kombinaciji sa 

ACE inhibitorom i/ili antagonistom receptora angiotenzina II (ARB).      

Postojanje dijabetesa jedan je od najvećih faktora rizika za razvoj hiperkalemije i bubrežne insuficijencije. Jedno od objašnjenja za povećan rizik od hiperkalemije u dijabetesu jeste postojanje hiporeninskog hipoaldosteronizma. Međutim, hiporeninski hipoaldosteronizam nije toliko čest kod pacijenata s dijabetesom, tako da hiperkalemija ima veću uzročnu vezu s prodruženom bubrežnom insuficijencijom.

U jednoj metaanalizi sedam placebo kontrolisanih studija koje su pratile pacijente koji uzimaju MR antagoniste u lečenju srčane insuficijencije i pacijente koje koriste te lekove nakon infarkta miokarda pokazano je da je kod oko polovine slučajeva pacijenata s hiperkalemijom to direktno povezano sa upotrebom MR antagonista, dok polovina slučajeva u osnovi ima druge razloge, a da je u tim slučajevima čak korisno uzimanje MR antagonista u cilju smanjenja učestalosti hiperkalemije.

Da bi se izbegla hiperkalemija kod bolesnika koji se leče savremenom terapijom srčane insuficijencije, lekove iz grupe antagonista mineralokortikoidnih receptora treba uvesti u terapiju postepeno, redovno kontrolisati koncentraciju kalijuma u krvi i postepeno povećavati doze lekova do optimalne doze ispitivane u kliničkim studijama. 

Kod pacijenata sa nivoom kalijuma u serumu > 5 mmol/L ne treba započinjati terapiju eplerenonom.

Kod pacijenata s hroničnom srčanom insuficijencijom eplerenon treba započeti dozom od 25 mg jednom dnevno i pažljivo je povećavati do željene doze od 50 mg jednom dnevno, poželjno u toku četiri nedelje, uzimajući u obzir nivo kalijuma u serumu.

Koncentraciju kalijuma u serumu treba odrediti pre početka terapije eplerenonom, zatim u toku prve nedelje i mesec dana nakon započinjanja terapije ili podešavanja doze. 

Prilagođavanje doze eplerenona nakon početka terapije

Koncentracija kalijuma u serumu (mmol/L)

Postupak

Prilagođavanje doze

< 5

Povećanje

Sa 25 mg svaki drugi dan na 25 mg jednom dnevno, sa 25 mg jednom dnevno na 50 mg jednom dnevno

5,0 – 5,4

Održavanje

Bez prilagođavanja doze

5,5 – 5,9

Smanjenje

Sa 50 mg jednom dnevno na 25 mg jednom dnevno sa 25 mg jednom dnevno na 25 mg svaki drugi dan sa 25 mg svaki drugi dan na prestanak primene

≥ 6

Prestanak primene

N/A

 

Nakon prestanka primene eplerenona usled koncentracije kalijuma u serumu ≥ 6 mmol/L davanje eplerenona se može ponovo započeti u dozi od 25 mg svaki drugi dan kada koncentracija kalijuma padne ispod 5 mmol/L.

U poslednje vreme za regulisanje hronične hiperkalemije kod pacijenata koji upotrebljavaju antagoniste mineralokortikoidnih receptora predlaže se smola patiromer (polistiren nije pogodan za upotrebu u dužem periodu zbog moguće hipernatremije). Čini se da upotreba patiromera efikasnije sprečava epizode hiperkalemije nego samo titracija antagonista mineralokortikoidnih receptora. Hiperkalcemija, koja se teoretski može javiti u okviru upotrebe patiromera, nije klinički značajna.

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora predstavljaju dragoceno sredstvo za sprečavanje i lečenje hipokalemije (pored RAAS inhibitora i direktne nadoknade kalijuma oralnim ili venskim putem) izazvane upotrebom diuretika Henleove petlje i tiazidnih diuretika. Hipokalemija može da uzrokuje smrtonosne ventrikularne aritmije i da poveća kardiovaskularni mortalitet.

 

Literatura:

  1. Vukadinović D., Lavall D., Nikolovska Vukadinović A., Pitt B., Wagenpfeil S., Böhm M.: True rate of mineralocorticoid receptor antagonists-related hyperkalemia in placebo-controlled trials: A meta-analysis. Am Heart J 2017;188:99_108.
  2. Rossignol P., Dobre D., McMurray J. J. V., Swedberg K., Krum H., Veldhuisen D. J. V., Shi H., Messig M., Vincent J., Girerd N., Bakris G., Pitt B. and Zannad F.: Incidence, Determinants, and Prognostic Significance of Hyperkalemia and Worsening Renal Function in Patients With Heart Failure Receiving the Mineralocorticoid Receptor Antagonist Eplerenone or Placebo in Addition to Optimal Medical Therapy. Results From the Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) Circ Heart Fail 2014;7:51–58
  3. Urso C., Brucculeri S., Caimi G.: Acid-base and electrolyte abnormalities in heart failure: pathophysiology and implications. Heart Fail Rev 2015;20:493_503.
  4. Butler J., Vijayakumar S., Pitt B.: Need to revisit heart failure treatment guidelines for hyperkalaemia management during the use of mineralocorticoid receptor antagonists. Eur J Heart Fail 2018;20:1247_1251.
  5. Rosano G. M. C., Tamargo J., Kjeldsen K. P., Lainscak M., Agewall S., Anker S. D., Ceconi C., Coats A. J. S., Drexel H., Filippatos G., Kaski J. C., Lund L., Niessner A., Ponikowski P., Savarese G., Schmidt T. A., Seferovic P., Wassmann S., Walther T., Lewis B. S.: Expert consensus document on the management of hyperkalaemia in patients with cardiovascular disease treated with renin angiotensin aldosterone system inhibitors: coordinated by the Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2018;4:180_188.
  6. Vardeny O., Claggett B., Anand I., Rossignol P., Desai A. S., Zannad F., Pitt B., Solomon S. D.: Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) Investigators. Incidence, predictors, and outcomes related to hypo- and hyperkalemia in patients with severe heart failure treated with a mineralocorticoid receptor antagonist. Circ Heart Fail 2014;7:573_579.
  7. Cooper L. B., Benson L., Mentz R. J., Savarese G., DeVore A. D., Carrero J. J., Dahlstrom U., Anker S. D., Lainscak M., Hernandez A. F., Pitt B., Lund L. H.: Association between potassium level and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: a cohort study from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2020;22:1390_1398.
  8. Savarese G., Carrero J. J., Pitt B., Anker S. D., Rosano G. M. C., Dahlstrom U., Lund L. H.: Factors associated with underuse of mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with reduced ejection fraction: an analysis of 11 215 patients from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2018; 20:1326_1334.
  9. Pitt B., Anker S. D., Bushinsky D. A., Kitzman D. W., Zannad F., Huang I. Z.: Investigators PEARL-HF. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 2011;32:820_828.