Srbija

Hepatitis A, patofiziologija, klinička slika, dijagnostika i lečenje

 Prof. dr Maja Jovanović, infektolog, KC Niš

Virus hepatitisa A (HAV) prenosi se fekalno-oralnim putem i vodeći je uzročnik akutnog virusnog hepatitisa. HAV infekcija je obično samoograničavajuća bolest koja ne daje hronicitet. Fulminantna insuficijencija jetre javlja se u manje od jedan odsto slučajeva. Infekcija daje doživotni imunitet i može se sprečiti vakcinacijom (1).

ETIOLOGIJA

Virus hepatitisa A (HAV) pripada familiji Picornaviridae. To je okrugla čestica prečnika 27–32 nm. Genom virusa čini  jednostruka ribonukleinska kiselina (RNK). HAV je termostabilan i opstaje u kiseloj sredini (do pH 3,0), otporan je na sušenje i deterdžente. Inaktivacija HAV-a zahteva zagrevanje hrane (>85° C) u trajanju od jedan minut ili dezinfekciju površina natrijum-hipohloritom (izbeljivač za domaćinstvo) u razblaženju 1:100  tokom jednog minuta. HAV se može naći u jetri, žuči, stolici i krvi krajem inkubacionog perioda i preikteričnoj fazi bolesti, a putem stolice se može izlučivati i tokom ikterične faze (2).

EPIDEMIOLOGIJA

HAV infekcija je rasprostranjena širom sveta, posebno u sredinama s nerazvijenim higijenskim navikama. Globalno, procenjuje se da se svake godine javlja oko 1,4 miliona slučajeva (3). Hepatitis A se može javiti sporadično ili u obliku epidemije (4). Bolestan čovek je najvažniji izvor HAV infekcije. Prenos se najčešće ostvaruje u direktnom kontaktu sa obolelom osobom, a veće epidemije mogu biti posledica kontaminirane hrane ili vode. Vertikalna transmisija do sada nije dokazana. U širenju hepatitisa A glavni izvor infekcije su deca u predškolskim ustanovama, ali je bolest česta i kod homoseksualaca i narkomana (5).

PATOGENEZA

HAV prodire u organizam čoveka enteralnim putem. Oštećenje jetre nastaje kao rezultat imunološkog odgovora domaćina na HAV. Replikacija virusa se odvija u citoplazmi hepatocita; hepatocelularno oštećenje i uništavanje inficiranih hepatocita posredovano je HAV-specifičnim CD8+ T-limfocitima i prirodnim ćelijama ubicama (6, 7). Pokazano je da interferon gama ima centralnu ulogu, podstičući klirens inficiranih hepatocita (7).

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija traje između 15 i 50 dana, najčešće oko 28 dana. Tipični simptomi i znaci počinju naglom pojavom mučnine, povraćanja, anoreksije, groznice, malaksalosti i bolova u stomaku (8). U roku od nekoliko dana do nedelje pojavljuje se tamni urin (bilirubinurija); takođe se može primetiti bleda stolica. Nakon toga slede žutica i pruritus (40% slučajeva). Rani znaci i simptomi se smanjuju kada se pojavi žutica, a žutica obično dostiže vrhunac u roku od dve nedelje. Razmera atipičnih, anikteričnih prema ikteričnim oblicima hepatitisa A varira od čak 12:1 kod dece do 1:3,5 kod odraslih osoba. Većina obolelih od hepatitisa A se klinički i biohemijski oporavi u roku od četiri do osam nedelja, s tim da se većina pacijenata oporavi za šest meseci bez ikakvih posledica. Fizikalni nalaz uključuje žutilo kože i beonjača, hepatomegaliju  i osetljivost desnog gornjeg kvadranta pri palpaciji. Manje uobičajeni nalazi uključuju splenomegaliju i ekstrahepatične manifestacije kao što su kožni osip i artralgije (9).

DIJAGNOZA

Na dijagnozu akutne HAV infekcije treba posumnjati kod pacijenata s naglim početkom prodromalnih simptoma (mučnina, anoreksija, groznica, malaksalost ili bol u stomaku) i žuticom ili povišenim nivoima amino-transferaza u serumu, posebno u uslovima poznatih faktora rizika za prenos hepatitisa A. Laboratorijske abnormalnosti uključuju povišene vrednosti serumskih amino-transferaza (često >1.000 IU/L), bilirubina (tipično ≤10 mg/dL) i alkalne fosfataze (do 400 U/L).  Serumska alanin amino-transferaza je obično viša od serumske aspartat amino-transferaze (10). Dijagnoza se postavlja detekcijom serumskih IgM anti-HAV antitela, koja se mogu detektovati u vreme pojave simptoma; dostižu vrhunac tokom akutne ili rane rekonvalescentne faze bolesti i ostaju detektabilna tri do šest meseci (11).

LEČENJE

Ne postoji kauzalna terapija akutnog hepatitisa A. Mirovanje tokom jedne do četiri nedelje i higijensko-dijetetske mere su tradicionalni postupci kod pacijenata sa HAV infekcijom. Kod pacijenata sa izraženom mučninom i povraćanjem nedovoljan peroralni unos nadoknađuje se infuzijama glukoze. U najtežim kliničkim oblicima (fulminantni hepatitis) koriste se i dodatne mere. Neophodno je izbegavati konzumiranje alkohola i oprez kod upotreba lekova (12).

Literatura:

  1. Havelaar AH, Kirk MD, Torgerson PR, Gibb HJ, Hald T, Lake RJ, Praet N, Bellinger DC, de Silva NR, Gargouri N, et al. 2015. World Health Organization global estimates and regional comparisons of the burden of foodborne disease in 2010. PLoS Med 12: e1001923.
  2. Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS. 2006. Diagnosis of hepatitis A virus infection: A molecular approach. Clin Microbiol Rev 19: 63–79. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  3. World Health Organization. Global Alert and Response (GAR): Hepatitis A. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/index4.html#estimated (Accessed on March 13, 2023).
  4. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev 2001; 14:38.
  5. Klevens RM, Miller JT, Iqbal K, et al. The evolving epidemiology of hepatitis a in the United States: incidence and molecular epidemiology from population-based surveillance, 2005-2007. Arch Intern Med 2010; 170:1811.
  6. Fleischer B, Fleischer S, Maier K, et al. Clonal analysis of infiltrating T lymphocytes in liver tissue in viral hepatitis A. Immunology 1990; 69:14.
  7. Baba M, Hasegawa H, Nakayabu M, et al. Cytolytic activity of natural killer cells and lymphokine activated killer cells against hepatitis A virus infected fibroblasts. J Clin Lab Immunol 1993; 40:47.
  8. Lemon SM. Type A viral hepatitis. New developments in an old disease. N Engl J Med 1985; 313:1059.
  9. Tong MJ, el-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A: recent experience in a community teaching hospital. J Infect Dis 1995; 171 Suppl 1:S15.
  10. Tong MJ, el-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A: recent experience in a community teaching hospital. J Infect Dis 1995; 171 Suppl 1:S15.
  11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Positive test results for acute hepatitis A virus infection among persons with no recent history of acute hepatitis--United States, 2002-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:453.
  12. Nikolić P., Radulović T.: Akutni virusni hepatitis: Varagić V. M., Popović O., Andrejević M.: Farmakoterapija u gastroenterologiji, Elit – Medica, 1994, 302-9.